お問い合わせ(福岡院)

ご注意

ただいまご予約が大変混み合っているため、ご予約の受付はLINEアプリのみとさせていただきます。
こちらはお問い合わせフォームとなります。

お問い合わせの内容によっては、クリニックからの返信に2~3営業日のお時間をいただく場合がございます。

このフォームは福岡院でのお問い合わせ用です。
鹿児島院はこちらのフォームをよりご入力ください。

男性治療についてのご相談(福岡院)

こちらは男性治療専門外来に関するお問い合わせフォームです。
以下の項目にお答え頂きお気軽にお問い合わせください。
 
※注意※
長時間を要するご相談・問い合わせについては基本的にお電話で対応させていただいております。
メールでご相談いただき、お電話でお返事する場合があることを予めご了承ください。※

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*当院を知ったきっかけ(複数選択可)

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(上記以外の場合)こちらにご記入下さい。

[ 当院を知ったきっかけ(複数選択可) ][ 上記以外 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

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@seikomedical-fukuoka.com」を受信可能にしてお待ちください。
※当院からの返信メールが迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がございますので、確認をお願い致します。

*年齢

※ご質問の内容によっては、お答えするのに必要な場合もございますのでご入力願います。

*連絡先(携帯でも可)

*治療についてのご質問・ご相談内容

ご相談部位について

※上記ファイルを選択して頂き、写真をお送り頂ければ、より詳しいご回答をさせて頂きます。
ご希望の場合はこちらから写真ファイルをご選択ください。


ご予約方法

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LINEアプリによる男性器治療カウンセリング・診察