男性治療についてのご相談（鹿児島）

お問い合わせ・カウンセリング(無料）・治療予約ができます。
以下の項目にお答え頂きお気軽にお問い合わせください。
電話でのお問い合わせも受け付けております。

*は必須項目です

*ご予約内容——カウンセリングのみ（無料）治療まで *当院を知ったきっかけ（複数選択可） HP フェイスブック インスタグラム アメーバブログ ツイッター 広告サイト 市電広告 病院前のスタンド看板 ご紹介 上記以外

（上記以外の場合）こちらにご記入下さい。

※「当院を知ったきっかけ（複数選択可）」で「上記以外」が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

*名前（全角カタカナ）

姓　名

*メールアドレス

(確認用)

携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は
当院のメールアドレスのドメイン「@seikomedical.com」を受信可能にしてお待ちください。

*年齢 歳

*連絡先（携帯でも可）

––

*ご回答方法

メール　電話

電話連絡のお時間帯　（ご指定可能時間　10:00～18:00）——10:00~12:0012:00~13:0013:00~15:0015:00~18:00特に指定はない

*治療についてのご質問・ご相談内容

内容はこちらにご記入ください。

ご相談部位について

上記ファイルを選択して頂き、写真をお送り頂ければ、より詳しいご回答をさせて頂きます。
ご希望の場合はこちらから写真ファイルをご選択ください。

カウンセリング・治療のオンライン予約のご希望はこちら