このフォームは鹿児島院でのご予約用です。福岡院をご希望の方はこちらのフォームよりご入力ください。 男性治療の施術・カウンセリング ご予約（鹿児島院） カウンセリング（無料）・治療予約ができます。以下の項目にお答え頂きフォームを送信してください。 ※注意※ お電話でご連絡がつかない場合、予約希望日をいただいていてもご予約確定にはなりませんので、予めご了承ください。 *は必須項目です。 *ご予約内容 —— カウンセリングのみ（無料） 治療まで *当院を知ったきっかけ（複数選択可） HP フェイスブック インスタグラム アメーバブログ ツイッター 広告サイト 市電広告 病院前のスタンド看板 ご紹介 上記以外 （上記以外の場合）こちらにご記入下さい。 「当院を知ったきっかけ（複数選択可）」で「上記以外」が選択されていない時は、入力内容は無効となります。 *名前（全角カタカナ） 姓 名 *メールアドレス （確認用） 携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は 当院のメールアドレスのドメイン「@seikomedical-fukuoka.com」および「@kagoshima-mens.com」を受信可能にしてお待ちください。 *年齢 歳 ご質問の内容によっては、お答えするのに必要な場合もございますのでご入力願います。 *連絡先（携帯電話可） – – *当院からのご希望のご回答方法 メール 電話 電話連絡のお時間帯 （ご指定可能時間 10:00～18:00） —— 10:00~12:00 12:00~13:00 13:00~15:00 15:00~18:00 特に指定はない 電話で折り返しの回答をする際に、都合の良い時間帯をご指定ください。 *ご希望の施術・カウンセリング内容 ご相談部位について 上記「ファイルの選択」をクリック／タップして頂き、写真を添付して頂ければ、より詳しいご回答をさせて頂きます。 ご希望の場合はこちらから写真ファイルをご選択ください。 ご希望日時 本日より3日後以降の日時をご入力ください。開院日：平日・土日祝日開院時間：10:00～18:00休診日：不定休 ■第1希望 日時 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 時間 —— 午前の時間 午後の時間 特に指定時間はない 午前10：00～ 午前11：00～ 正午12：00～ 午後1：00～ 午後2：00～ 午後3：00～ 午後4：00～ 午後5：00～ ■第2希望 日時 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 時間 —— 午前の時間 午後の時間 特に指定時間はない 午前10：00～ 午前11：00～ 正午12：00～ 午後1：00～ 午後2：00～ 午後3：00～ 午後4：00～ 午後5：00～ ご予約は、当院からの折り返しの電話かメールの返信があるまでは確定しませんのでご注意ください。 午前・午後・時間指定なしを選択されました場合は、ご予約確定時間を折り返し電話かメールにてお知らせします。 特に土日祝日をご希望の場合は、早めのご予約をおすすめします。
