お問い合わせ（鹿児島院）

ご注意

ただいまご予約が大変混み合っているため、ご予約の受付は電話のみとさせていただきます。
こちらはお問い合わせフォームとなります。

お問い合わせの内容によっては、クリニックからの返信に2～3営業日のお時間をいただく場合がございます。

このフォームは鹿児島院へのお問い合わせ用です。
福岡院はこちらのフォームよりご入力ください。

男性治療についてのご相談（鹿児島院）

以下の項目にお答え頂きお気軽にお問い合わせください。

*は必須項目です

*当院を知ったきっかけ（複数選択可）

HP フェイスブック インスタグラム アメーバブログ ツイッター 広告サイト 市電広告 病院前のスタンド看板 ご紹介 上記以外

（上記以外の場合）こちらにご記入下さい。

[ 当院を知ったきっかけ（複数選択可） ]で [ 上記以外 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

*名前（全角カナ）

姓 名

*メールアドレス


(確認用)
携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は 当院のメールアドレスのドメイン「@seikomedical-fukuoka.com」および「@kagoshima-mens.com」を受信可能にしてお待ちください。

*ご年齢

歳

*連絡先（携帯でも可）

––

*ご回答方法

メール 電話

電話連絡のお時間帯　（ご指定可能時間　10:00～18:00）


電話で折り返しの回答をする際に、都合の良い時間帯をご指定ください。

*ご質問内容

うす毛・AGAについて 脱毛について タトゥー除去について 男性器・包茎治療について ED治療について 性病治療について その他お問い合わせ

*ご質問・ご相談内容


モニター治療をご希望の方は、「モニター希望」の旨をご記入ください。

ご相談部位について


上記ファイルを選択して頂き、写真をお送り頂ければ、より詳しいご回答をさせて頂きます。
ご希望の場合はこちらから写真ファイルをご選択ください。