ご注意ただいまご予約が大変混み合っているため、ご予約の受付は電話のみとさせていただきます。 こちらはお問い合わせフォームとなります。お問い合わせの内容によっては、クリニックからの返信に2~3営業日のお時間をいただく場合がございます。 このフォームは鹿児島院へのお問い合わせ用です。福岡院はこちらのフォームよりご入力ください。 男性治療についてのご相談(鹿児島院) 以下の項目にお答え頂きお気軽にお問い合わせください。 *は必須項目です *当院を知ったきっかけ(複数選択可) HP フェイスブック インスタグラム アメーバブログ ツイッター 広告サイト 市電広告 病院前のスタンド看板 ご紹介 上記以外 (上記以外の場合)こちらにご記入下さい。 [ 当院を知ったきっかけ(複数選択可) ]で [ 上記以外 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。 *名前(全角カナ) 姓 名 *メールアドレス (確認用) 携帯アドレスでドメイン制限をされている場合は 当院のメールアドレスのドメイン「@seikomedical-fukuoka.com」および「@kagoshima-mens.com」を受信可能にしてお待ちください。 *ご年齢 歳 *連絡先(携帯でも可) –– *ご回答方法 メール 電話 電話連絡のお時間帯 (ご指定可能時間 10:00~18:00) —— – 10:00~12:00 12:00~13:00 13:00~15:00 15:00~18:00 特に指定はない 電話で折り返しの回答をする際に、都合の良い時間帯をご指定ください。 *ご質問内容 うす毛・AGAについて 脱毛について タトゥー除去について 男性器・包茎治療について ED治療について 性病治療について その他お問い合わせ *ご質問・ご相談内容 モニター治療をご希望の方は、「モニター希望」の旨をご記入ください。 ご相談部位について 上記ファイルを選択して頂き、写真をお送り頂ければ、より詳しいご回答をさせて頂きます。 ご希望の場合はこちらから写真ファイルをご選択ください。